原标题：【调查报告】十堰“5·12”理发店天然气置换时违规操作引发燃气爆炸事故调查报告
2017年5月12日16时40分左右，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司在对张湾区艺朗理发店进行天然气（新用户）入户点火调试作业时，发生一起其它爆炸事故，导致6人不同程度受伤（其中一人因多器官功能障碍综合征，于2017年5月25日经救治无效死亡）。事故直接经济损失在所有人员康复出院，各类赔偿履行后按《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）统计核定（不含事故处罚）。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号)和《湖北省生产安全事故报告和调查解决的方法》（省政府令第354号）的规定，5月17日，区政府成立了十堰东风中燃城市燃气发展有限公司“5·12”一般其它爆炸事故调查组（以下简称调查组），由区安监局牵头，区监察局、公安分局、总工会、区住建局和市燃气热力办公室等单位组成，并邀请区检察院派人参加事故调查。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证和分析论证，深入细致地开展了调查工作，查明了事故发生的原因、经过、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：
1、十堰东风中燃城市燃气发展有限公司（以下简称十堰东风中燃公司），企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期2013年4月12日，营业期限自2013年4月12日至2043年4月12日，营业范围：燃气管网及相关设施的建设、运营、维护；燃气设施和设备的设计、建设、经营、维护；燃气的开发、生产、储运、输配、销售；车用燃气的销售及加气站的建设、经营、维护；汽车租赁；燃气计量器具的设计、生产、销售、检测及维修；燃气设备、燃气用具、仪器仪表及配件的的销售、安装、维修，及厨房设施、厨房用具及配件、橱柜、五金电器、百货、饮用水、净水设备、酒店设备装饰材料、锅炉、热水炉及其配套设备的销售；广告代理；保险代理；场地租赁；房屋租赁；预包装食品销售；液化石油气经营及液化气管道小区建设与经营（不含销售）；普通货运；分布式能源、冷热电三联供等项目的建设、运营、维护及热水、电能、冷冻水、蒸汽等附加产品的销售；集中供热项目的开发、建设、经营、管理、供热系统技术咨询及维修、供热设备、建筑材料、供热器材的生产、销售（涉及许可经营项目，应取得有关部门许可证后方可经营）。该公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部燃气经营许可证，许可证编号：鄂9GP,有效期为：2015年3月1日至2018年3月1日止。
十堰东风中燃公司是2016年1月1日由“东风汽车公司（燃气公司）”与“中燃燃气实业（深圳）有限公司”合资成立的“十堰东风中燃城市燃气发展有限公司”，公司现在存在员工377人，十个二级部门，成立有安全管理机构（安全监察部），公司有专职安全管理人员7人。主要负责人及安全管理人员持证情况：
於xx，公司CEO，2015年12月05日经十堰市安全生产宣传教育中心培训取得安全合格证书，有效期：2015年12月05日至2018年12月04日。
邓xx，公司副总经理，2016年6月01日经东风汽车公司职业教育培训中心培训取得东风汽车公司十堰管理部安全环保培训合格证。
邵xx，公司安全监察部部长，2015年12月05日经十堰市安全生产宣传教育中心培训取得安全合格证书，有效期：2015年12月05日至2018年12月04日。
李xx，市场开发部部长，2016年6月01日经东风汽车公司职业教育培训中心培训取得东风汽车公司十堰管理部安全环保培训合格证。
王xx，LPG事业部部长，2016年6月01日经东风汽车公司职业教育培训中心培训取得东风汽车公司十堰管理部安全环保培训合格证。
丁xx，工程安装部部长，2016年6月01日经东风汽车公司职业教育培训中心培训取得东风汽车公司十堰管理部安全环保培训合格证。
万xx，工程管理部部长，2016年6月01日经东风汽车公司职业教育培训中心培训取得东风汽车公司十堰管理部安全环保培训合格证。
杨xx，生产运营部部长，2016年6月01日经东风汽车公司职业教育培训中心培训取得东风汽车公司十堰管理部安全环保培训合格证。
程xx，客户服务部安全员，2016年6月01日经东风汽车公司职业教育培训中心培训取得东风汽车公司十堰管理部安全环保培训合格证。
张xx，LPG事业部安全员，2016年6月01日经东风汽车公司职业教育培训中心培训取得东风汽车公司十堰管理部安全环保培训合格证。
2、张湾区艺朗理发店，经营场所位于十堰市张湾区红卫街办车城西路82号（24厂路口）的一栋建筑物一楼。类型为个体工商，经营者为郭xx，营业范围：理发服务（涉及许可经营项目，应取得有关部门许可后方可经营）。
该建筑物为砖混结构，共分为四层。事发点张湾区艺朗理发店位于一楼临街地段，建筑面积约为49平方米，依次分为理发区、洗头区、卫生间。其中理发区约39平方米、空间120立方米，洗头区约8平方米、空间20立方米，卫生间约1.6平方米。
1、施工单位。中燃宏远工程建设有限公司，住所：辽阳市文圣区南新华路543号，公司类型：有限责任公司（法人独资），营业范围：市政公用工程总承包贰级，管道工程专业承包，用于承受压力的管道安装改造维修、建材机械设备及五金产品的销售，建筑工程机械与设备租赁，金属结构件加工及安装（依法须经批准的项目，经有关部门批准方可开展经营活动）。该公司1988年4月10日取得市政公用工程项目施工总承包二级资质证书。该公司持有辽阳市质量技术监督局中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证（用于承受压力的管道），有效期为：2019年6月2日。
2016年4月1日，中燃宏远工程建设有限公司授权王兰在十堰项目天然气利用工程中，作为委托的代理人从事相关协调及管理工作。具体授权权限为：委托人授权王XX在十堰中国燃气所属项目公司代表委托人处理与天然气利用工程相关的协调及管理工作，但王XX不得以委托人名义签订任何书面协议、承诺等文件。王XX以委托人名义与第三方签订的任何书面材料，委托人均不予认可。授权期限为：从2016年4月1日至2017年3月31日止。
2、设计单位。重庆市川东燃工程设计研究院，住所：渝北区龙溪镇新牌坊碧海金都13楼，公司类型：联营，机构类型：注册资本：陆佰万元整，营业范围：市政公用行业燃气（含加气站）甲级，石油天然气行业（气田地面、管道输送）乙级，工程勘测考察专业类工程测量丙级，建筑行业建筑工程丙级（以上营业范围按许可证核定期限从事经营）晒图、制图。该公司2016年8月15日分别取得中华人民共和国国家发展和改革委员会的工程咨询单位资格证书，资质等级分别为：甲级、乙级、丙级，有效期分别至2021年8月14日；该公司持有国家质量监督检验检疫总局颁发的中华人民共和国特定种类设备设计许可证（用于承受压力的管道），有效期为：2021年6月30日。
3、监理单位。洛阳石化工程建设集团有限责任公司，营业范围：承包大中小型石油化学工业基建项目及民用建筑工程；测绘；化工、石油工程监理（甲级）、市政公用工程监理（甲级）、房屋建筑工程监理（甲级）；建筑材料、化工产品（不含危化品）、化工设备、机械设备、电子仪器设施（不含医疗设施）的销售；房屋租赁；普通货物仓储（依法须经批准的项目，经有关部门批准方可开展经营活动）。该公司1995年8月15日取得中华人民共和国住房和城乡建设部房屋建筑工程监理甲级、化工石油工程监理甲级、市政公用工程监理四级资格证书，资质等级分别为：甲级。
十堰东风中燃开发市场初步做出管道建设规划，由重庆川东燃气工程设计研究院进行设计并出阶段施工图，实施工程单位中燃宏远工程建设有限公司依据施工图组织施工。监理单位洛阳石化工程建设集团有限责任公司对施工全套工艺流程中进行监理，管道项目施工完成后，由十堰东风中燃公司组织验收。2017年4月24日十堰东风中燃公司下达“红卫艺朗理发店热气器房燃气管道工程开工报告”（十堰东风中燃烧施合字[2016]001号），十堰东风中燃公司、实施工程单位中燃宏远公司、监理单位洛阳市监理工程公司等单位在施工开工报告就开工条件具备性审查等事项做审查。5月2日实施工程单位和监理单位在管道系统吹扫记录、管道强度性试验、管道严密性试验、保压记录单、竣工报告上签字确认。5月10日十堰东风中燃公司组织公司工程管理部、生产运营部、安全监察部、客户服务部和实施工程单位中燃宏远公司、监理单位洛阳石化工程建设集团有限责任公司联合对红卫艺朗理发店热气器房燃气管道工程进行验收，并在工程联合验收单上签字确定“验收结论：合格”。经查，东风中燃公司未将该燃气管道（户外）项目竣工验收情况报燃气管理部门备案。
2017年4月5日，张湾区艺朗理发店业主郭立军(甲方)与十堰东风中燃公司（乙方）签订了燃气入户合同，合同内容：燃气管道的设计、施工及竣工验收，范围从市政干管至进入燃气器具前2米，合同价款3500元；合同第八条第二项约定乙方义务：落实安全措施，遵守安全施工规范。
十堰东风中燃公司客户服务部于5月12日对张湾区艺朗理发店下达《工商用户点火派工单》，维修大队大队长董强指派工人张XX、朱XX、温XX三人对张湾区艺朗理发店进行入户点火调试。经查，事发作业现场未明确专人进行安全管理，未实施封闭管理,维修大队长董XX、工人温XX不在作业现场；作业前未下达书面《通气通知》，施工作业人员未携带检漏仪等气体检测设备。
事故发生后，现场未发现明显清理、破坏痕迹，事发现场，未发现其他作业工具。
1、朱XX，男，竹山人，1963年 8月14 日出生，54岁，身十堰东风中燃城市燃气发展有限公司职工，现住十堰市燕林小区。2017年5月24日14时15分，因多器官功能障碍综合征，经救治无效死亡。
2、张XX，男，南京人，1970年10月11 日出生，47岁，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司职工，现住茅箭区煤气厂家属区。因烧伤在东风公司总医院隔离治疗，已于2017年6月27日康复出院。
3、叶XX，女，郧县人，1993年4 月1日出生，24岁，张湾区艺朗理发店店员（店主妻子）。因烧伤及呼吸系统灼伤在东风公司总医院隔离治疗。截止2017年6月30日已完成植皮手术，正在康复治疗中。
4、夏XX，男，郧西人,1987年11月 5日出生，30岁，张湾区艺朗理发店理发师，烧伤部位在面部和小臂，伤势较轻，系后期自行到医院医治，已于2017年6月5日康复出院。
5、王XX，女，丹江口人，1994年11月22日出生，23岁，张湾区艺朗理发店服务员，烧伤部位在右侧耳朵及后背，伤势较轻，系后期自行到医院医治，已于2017年5月26日上午康复出院。
6、袁XX，女，十堰人，1969年 2月18 日出生，48岁，住址：十堰市动力社区大炉子沟160号。张湾区艺朗理发店顾客，事发当时在该发廊洗头，因全身多处烧伤在东风公司总医院隔离治疗。截止2017年6月30日已完成植皮手术，正在康复治疗中。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），事故直接经济损失在所有人员康复出院，各类赔偿履行后最终统计核定（不含事故处罚）。
依照《中华人民共和国安全生产法》第八条第三款的规定,乡镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。张湾区红卫街道办事处，分别于2017年2月17日、3月12日、4月18日对事故发生场所张湾区艺朗理发店现场进行了安全生产检查；同时多次到十堰东风中燃宣传安全生产法律和法规并提醒做好安全防范工作。
（1）市燃气热力管理办公室，依照十堰市机构编制委员会办公室《关于将“市燃气管理办公室”更名为“市燃气热力管理办公室”及有关机构编制事项的批复》（十编办发[2016]2号）文件规定，十堰市燃气热力管理办公室为我市燃气供热行业的主管部门，其主要职责：贯彻执行国家、省有关燃气供热管理法律、法规、政策、安全技术规范及标准等，负责燃气供热安全及服务质量的监督，研究拟定本市燃气供热管理办法，并组织实施；负责燃气、供热工程建设项目的报建审查，对新建、改建、扩建燃气、供热工程的报建、质量、安全及市场行为进行监管，核发施工许可证和经营许可证，并会同有关部门对燃气供热工程招标投标实施工程质量做监督，办理完工验收备案手续；负责燃气、供热企业及燃气器具安装维修企业资质许可，对燃气供热器具经营与安装维修服务行业进行监管；受主管部门委托依法查处燃气、供热市场、燃气工程建设的各类违章违背法律规定的行为，调查处理燃气、供热市场的投诉；参与燃气供热事故的调查和处理，督促协调燃气供热行业的应急抢险、事故抢险工作；指导并监督检查燃气、供热企业的安全生产和开展行业规范达标工作；指导各县（市）区燃气、供热行业管理业务工作；承办上级交办的其它事项。2017年元月至事故发生前，十堰市燃气热力管理办公室仅对十堰东风中燃公司进行过两次检查，一次是春节前重大节假日例行检查，一次是省住建厅抽查十堰市安全风险隐患排查情况；此外未对十堰东风中燃公司中小型末端用户施工现场做监督检查，也未组织并且开展相关日常监督执法检查。
（2）张湾区住建局，市燃气热力管理办公室未将燃气行业安全生产监督职责下放至张湾区，张湾区住建局也未设置相应科室。
2017年5月10日下午17:20分，十堰东风中燃公司生产运营部收到安全监察部移交车城西路红卫“谭二拉面店”、“蔡明伟热干面店”、“艺朗理发店”等小微商业用户的验收资料；依据公司工作要求，生产运营部制定了小微商用户管网碰头作业计划表，定于2017年5月12日下午14:00对车城西路红卫街办天然气中压支线停气，由工程管理部组织实施工程单位进行管道碰头作业；同时将管网碰头作业计划表传送至安全监察部、工程管理部、客户服务部。
2017年5月11日上午，生产运行部在安全监察部调度中心办理了管道作业检修工作票，做好了停气作业的准备工作。
2017年5月12日下午14点，生产运行部管网维护大队作业人员按照计划，对车城西路红卫街办天然气中压支线进行停气降压操作，经确认支线管道内余气放散完毕后，现场通知工程管理部组织管道碰头作业，15:50分，实施工程单位碰头作业完成；管网维护大队作业人员恢复该支线供气，并对碰头点进行检漏，合格后对新增中压管道进行天然气置换，确认新增RX/150调压器运行压力正常。16:20分，生产运行部完成管道碰头作业，工程完工后移交至客户服务部。
2017年5月12日下午客户服务部根据工作规划，安排“艺朗发型”、“贵常馄饨”、“谭二拉面”、“勇帆手擀面”4家小微商进行点火工作。16:20时左右，作业人员朱淑洪、张浩对张湾区艺朗理发店进行天然气置换，在口头告知在场的店主及一名店员置换过程中店内不能出现明火、不能使用电器及手机后，开始做置换作业。16时30分许，在置换过程中,有顾客进店洗头，叶舟舟打开热水龙头后，液化气热水器点火工作，室内置换产生的天然气遇火发生爆炸，造成现场6人不同程度受伤。其中一名伤者朱XX，于5月24日14时15分因救治无效死亡；3名伤者王XX、夏XX、张XX经救治现已分别康复出院，另外2名伤者已完成植皮手术，正在接受康复治疗。
事故发生后，正在隔壁进行燃气入户检查的维修大队长董XX，立即电话向公司安监部及客户主管程亚巍报告了事故，并电线报警。公司安全监察部李XX于17时许向市安监局二科电话报告了事故。
事故发生后，红卫街办主任、街办党委委员、武装部长听到消防救援报警，在跟随消防救援车辆赶赴事故现场途中，接到燕沟社区书记郝海燕的事故报告电线时左右向张湾区区委办、区政府办电话报告事故，街办党委委员、武装部长17时左右向区安监局电线
东风中燃公司客户服务部维修大队工人朱XX、张XX在对张湾区艺朗理发店进行天然气通气直接置换时，违反操作规程，未设置临时放散管，导致室内天然气聚集到达爆炸极限，遇热水器启动时产生的明火发生爆炸，是导致事故发生直接原因。
十堰东风中燃公司未按相关规范要求组织人员进行燃气点火置换作业,对点火置换作业现场监督管理不到位, 未有效督促现场作业人员严格遵守执行法规、标准及安全技术操作规程,未对员工使用可燃气体检测仪对现场燃气检验测试情况进行监督管理，作业现场未采取封闭管理措施，对无关人员进行隔离;未指派专门的管理人员负责现场安全，检查落实各项安全措施；未对相关方安全管理范围与职责进行明确界定。现场未张贴《通气通知》，未履行书面安全告知、提醒的责任和义务。2.安全生产操作规程未落实。
十堰东风中燃公司作业人员朱XX、张XX在对张湾区艺朗理发店天然气通气直接置换作业时，违章操作，违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全作业规程》（CJJ 51-2016）第六章生产作业“6.1一般规定、第六章生产作业“6.2置换与放散6.2.4”规定、第六章生产作业“6.2置换与放散6.2.3”规定和东风中燃公司《通气点火技术指引》第十六条第4款的规定，通气作业现场未配置检验测试仪器，未安排人员对作业现场进行浓度检测，置换作业时管道末端未设置临时放散管，置换所排放的气体直接排放在室内，导致室内天然气集聚达到爆炸极限遇明火发生爆炸。3.隐患排查制度未落实。
东风中燃公司违反《安全生产法》第三十八条的规定。在置换作业前未对张湾区艺朗理发店现场使用液化气热水器存在双气源 (作业现场存在液化气和天然气两种气源)等安全隐患进行全面排查，未发现未采取技术、管理措施对通气点火作业现场进行封闭隔离并消除这一事故隐患。4.安全教育培训不到位。
东风中燃公司违反《安全生产法》第二十五条、《生产经营单位安全培训规定》第十五条、第十六条的规定，未将班组关于检验测试仪器的使用和置换放散时，作业现场应有专人负责监控压力及进行浓度检测的安全操作规程纳入教育培训内容，未保障作业人员熟悉置换作业安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，从业人员安全生产教育和培训考核不同程度存在流于形式问题。5.安全责任未落实。
东风中燃公司违反《安全生产法》第十九条，未严格落实安全生产责任体系, 安全生产管理监督、检查、考核不到位，未发现并制止事发现场作业人员习惯性违章操作的行为；未明确置换作业现场各岗位安全责任人员、责任范围;部门安全管理人员履行职责不到位，检查督促作业人员落实各项安全措施不到位，作业人员未严格执行操作规程；燃气管道（户外）项目竣工验收情况未报燃气主管部门备案。6.行业监管不到位。
十堰市燃气热力管理办公室作为我市燃气供热行业的主管部门,没有认真履行燃气安全监管职责，未单独制定2017年度执法检查计划，落实燃气经营重点单位日常监督检查工作不力，监督检查不彻底、有盲区。组织专项整治和安全生产专项检查不力，特别是在第四届国际道教论坛期间，未贯彻落实省市关于在第四届国际道教论坛期间有关安全生产工作会议精神，未组织开展第四届国际道教论坛期间城镇燃气安全生产专项整治，未督促企业对安全风险隐患进行排查整改。
经调查认定，十堰东风中燃城市燃气发展有限公司“5·12”一般燃气爆炸事故是一起生产安全责任事故。第
1.十堰东风中燃公司要深刻吸取事故教训，立即停止所有天然气安装项目施工作业，做全面隐患排查整治，整改不到位严禁复工。同时要牢固树立“红线”意识，按照“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”、“五落实五到位”的要求，认真落实安全生产责任制，明确公司各层级安全生产岗位工作职责，层层压实安全生产责任制，做到各环节、各岗位安全生产责任到位、安全管理到位。2.逐步加强从业人员安全生产教育培训，完善各项规章制度和操作规程。要将《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全作业规程》（CJJ 51-2016）中相关规定纳入教育培训考核内容，严禁培训不合格的人员上岗作业。要严格执行有关标准规范，完善公司规章制度和操作规程，把在通气点火作业流程中，作业现场应有专人负责监控压力及进行浓度检测作为现场安全确认的必备内容。
3 .根据国家安监总局《安全生产培训管理办法》第十二条第一款规定，责令十堰东风中燃公司主要负责人和安全生产管理人员从新参加安全培训。安全培训并考核合格的人员及数量与企业经营规模相适应，最低人数应符合《住房和城乡建设部关于印发〈燃气经营许可管理办法〉和〈燃气经营企业从业人员专业培训考核管理办法〉的通知》（建城[2014]167号）的要求。
（二）落实属地及城镇燃气行业主管部门的安全监管职责，加强对燃气经营企业的安全监管。
各级政府及燃气行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”以及“一岗双责”的有关原则和要求，切实落实属地及有关行业部门的安全监管责任，加大执法和监督检查力度，逐步加强城镇燃气行业的安全监管工作。对危险性生产经营行为要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审查和竣工验收，加强源头管控；要充分的利用隐患排查“两化”系统，实现企业监管全覆盖；要加强对企业的日常监督检查，督促企业整改隐患和问题。（三）强化城镇燃气安全专项整治。
城镇燃气行业主管部门要认真贯彻省市安委会关于加强安全生产工作的有关精神，逐步加强城镇燃气行业安全管理工作，强化城镇燃气安全专项整治。要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患，努力使安全检查活动和隐患排查治理工作制度化，杜绝此类事故的再次发生。张湾区“5·12”一般燃气爆炸事故调查组2017年6月30日
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